Tratamiento Quirúrgico Hiperparatiroidismo

Cuando se fracasa en el control de la enfermedad o no se tolera el fármaco por sus efectos secundarios, se establece la paratiroidectomía como tratamiento definitivo.

En los pacientes candidatos a este tratamiento, la paratiroidectomía disminuye considerablemente los síntomas y signos de la enfermedad, e incrementa la tasa de supervivencia reduciendo todas las causas de mortalidad, y aumentando la calidad de vida.

Previo al tratamiento quirúrgico es precisa la localización preoperatoria de lasglándulas mediante ecografía y gammagrafía con 99m Tc-sestamibi que nos permite tanto identificar las glándulas, conocer su tamaño como descartar la existencia de otras ectópicas, que en caso de presentarse, podrían causar una persistencia del cuadro tras la cirugía.La tomografía y resonancia magnética nuclear son mejores para identificar glándulas de localización ectópica.

La cirugía está indicada en pacientes con síntomas clásicos de hiperparatiroidismo, como enfermedad ósea, litiasis renal, hipercalcemia que ponga en peligro la vida.

1) Cuando la PTH es superior a 500pg/ml, se agrega osteítis fibrosa con resorción mayor de la mitad de la superficie subperióstica de la diáfisis falángica, en el lado radial y fosfatasa alcalina elevada, que no disminuyen con el tratamiento médico. 

2) Volumen de masa paratiroidea mayor de 500cc. por ecografía u otro procedimiento. 

3) Cuando la PTH es mayor de 500pg/ml, existe osteitis fibrosa y las glándulas se pueden visualizar por métodos por imagen, en general el HPT no se puede controlar con tratamiento médico. 

4) Cuando a lo anterior se asocia hipercalcemia

Preparación preoperatoria: 

1) Hemodiálisis menos de 24hs antes de la cirugía. 

2) Estudio de coagulación y potasemia 2hs antes de cirugía. 

3) No corregir hemocrito si está por arriba de 30%. 

4) Calcitriol VO (2mg/día) durante una semana previa a la cirugía. 

5) No se efectúa ningún procedimiento de localización.

Desde la primera intervención realizada en 1960 se han descrito tres procedimientos quirúrgicos en esta patología por lo que después de identificar las cuatro glándulas y extirpar el tracto tirotímico y el timo debemos decidir entre:

1) Paratiroidectomía subtotal 

Se extirpan tres y media glándulas, dejando un residuo de 50mg. aproximadamente marcado con un clip metálico, se elegirá la que mejor garantice la viabilidad, y su aspecto y tamaño sea el más aproximado al normal.

La principal desventaja es que en caso de persistencia del hiperparatiroidismo será necesario diferenciar entre un residuo hiperfuncionante y una glándula no identificada, persistente. Además, la exploración del cuello es difícil y más riesgosa que en la primera cirugía.

2) Paratiroidectomía total con implante de residuo en antebrazo

Luego de la extirpación de todas las glándulas, se selecciona una, se coloca en solución salina a 4°C durante 20 minutos, con lo que aumenta su consistencia y se corta en rebanadas de 1 mm de espesor. Se obtienen 20 rebanadas y se implantan en grupos de tres o cuatro en sacos formados en el espesor de los músculos del antebrazo, los que se cierran con puntos en la aponeurosis o clips metálicos, que servirán para localizarlos.

La desventaja de este procedimiento es que se le atribuye mayor posibilidad de hipoparatiroidismo, pero el injerto funciona en el 90% de los casos, su ventaja es que el implante hiperfuncionante se puede extirpar con anestesia local o regional, y es más fácil que una reexploración del cuello.

3) Paratiroidectomía total sin implante

La persistencia del hiperparatiroidismo luego de los procedimientos anteriores se explicaría por la frecuente existencia de restos embrionarios paratiroideos demasiado pequeños para ser localizados o ectópicos, los que justifican la paratiroidectomía total, sin implante. 

Referencias:

Dorantes Cuéllar A, Martínez Sibaja C, Guzmán Blanco A. Endocrinología Clínica. Manual Moderno. 5a Edición. 2017. ISBN: 9786074482492. pág. 102

(S/f). Recuperado mayo de 2022, sitio web de Seorl.net: https://seorl.net/PDF/cabeza%20cuello%20y%20plastica/140%20%20FISIOLOGÍA%20DE%20LAS%20GLÁNDULAS%20TIROIDES%20Y%20PARATIROIDES.pdf

Alcaide Lucena, M., Hernández García, E., Reyes Lartartegui, S., Gallart Aragón, T., García Rubio, J., Sánchez Barrón, MT, & Torné Poyatos, P. (2020). Hiperparatiroidismo secundario. Una actualización y revisión de la literatura. Cirugía Andaluza , 31 (3), 294–299. doi:10.37351/2020313.11

(S/fb). Recuperado mayo de 2022, sitio web de Org.co: http://www.scielo.org.co/pdf/amc/v43n3/0120-2448-amc-43-03-00126.pdf