Hiperparatiroidismo secundario y terciario

 

El hiperparatiroidismo secundario (HPT2), cuyo mecanismo de producción, está relacionado con cambios adaptativos de las glándulas paratiroides a hipocalcemias producidas por otras enfermedades, siendo la principal causa la enfermedad renal crónica. Existen otras causas menos frecuentes como la osteomalacia, la deficiencia de vitamina D, la ingestión de fosfatos inorgánicos y la hipomagnesemia severa, entre otras.

La frecuencia estimada es del 10-20% de todos los pacientes con ERC, y hasta aproximadamente el 100% de los pacientes en programa de hemodiálisis.

El hiperparatiroidismo secundario moderado-severo ha sido asociado con un aumento en el riesgo relativo de mortalidad, y por ello, tanto las guías nacionales como internacionales establecen como objetivo primario el control de los niveles de PTH dentro del rango de normalidad.

El HPT terciario ocurre con más frecuencia en el trasplante renal, cuando los pacientes con HPT secundario siguen manteniendo valores elevados de PTH después de recibir un aloinjerto renal.

La causa más frecuente es la insuficiencia renal crónica prolongada y cursa con hipercalcemia y aumento de PTH, que no se suprime al aumentar los niveles plasmáticos de calcio y vitamina D. Se atribuye a una disminución de la expresión del receptor sensor de calcio y de los receptores de vitamina D. El estímulo continuo causa hiperplasia de las glándulas paratiroides. El cuadro persiste tras el trasplante renal, aunque mejora el metabolismo de fosfato y vitamina D.

FISIOPATOLOGÍA.

La vitamina D, además de su origen en la dieta, procede en un 90% de fuentes solares. Se trata de una vitamina liposoluble y su función principal es facilitar la absorción de calcio actuando a nivel intestinal y renal.

En la insuficiencia renal progresiva encontramos una incapacidad para eliminar la carga de fósforo, aumentando los niveles plasmáticos especialmente en estadios tardíos de la ERC. El fósforo puede acumularse en el tejido renal inhibiendo la acción de la 1-alfahidroxilasa, disminuyendo por tanto la transformación del calcifediol a calcitriol. 

La hiperfosforemia a su vez incrementa la expresión de la 24-hidroxilasa, que degrada tanto al calcitriol como al calcifediol. Un aumento de la retención de fósforo y un déficit de vitamina D, producen hipocalcemia con una resistencia a la acción de la PTH a nivel óseo por lo que se estimula la producción de PTH por parte de las glándulas paratiroides.

Recientes investigaciones han demostrado que la retención de fósforo provocada en la enfermedad renal, entre otros estímulos, induce una hipersecreción de factor de crecimiento para fibroblastos 23 (FGF23) en el hueso desde los estadios tempranos de la enfermedad. Ese aumento favorece la excreción del exceso de fósforo en la orina, además de suprimir la síntesis de vitamina D a nivel renal, provocando así una disminución de la absorción de calcio y fósforo en el intestino. Estos elementos son claves en el desarrollo del hiperparatiroidismo secundario en la ERC

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

Como diferencia con el hiperparatiroidismo primario donde la manifestación más frecuente es la aparición de un adenoma único, el HPT2 morfológicamente se traduce en una hiperplasia de todas las glándulas paratiroides provocada en el caso de la enfermedad renal, por diferentes causas como son el déficit de vitamina D, la hiperfosforemia o la hipocalcemia.

En este síndrome encontramos tanto manifestaciones esqueléticas como extraesqueléticas. Se deben al aumento de resorción ósea que provoca la destrucción progresiva de las trabéculas óseas por la estimulación de los osteoclastos inducido por la PTH, conocido como osteítis fibrosa, que se caracteriza por presentar dolores óseos, calcificaciones ectópicas y prurito, que se incluyen dentro del término clásico de osteodistrofia renal.

La aparición de calcificaciones produce rigidez del sistema vascular con un aumento de la tensión arterial provocando hipertensión arterial secundaria, disfunción endotelial, hipertrofia ventricular izquierda e importante compromiso de la circulación periférica pudiendo dar lugar al fenómeno de calcifilaxis en extremidades inferiores o fenómenos isquémicos cardíacos

Suele estar presente, además, una anemia resistente con hiporreactividad a los agentes estimulantes de la eritropoyesis. 

En resumen, este síndrome se manifiesta por una o la combinación de las siguientes alteraciones: 

• Alteración del calcio, fósforo, PTH y vitamina D. 

• Alteraciones en el remodelado, mineralización y resistencia de los huesos. 

• Calcificaciones vasculares o de otros tejidos blandos

 El HPT3 puede manifestarse con prurito, dolores óseos, calcificación de tejidos blandos y alteraciones bioquímicas, en especial aumento de los niveles de calcio, fósforo y fosfatasa alcalina. Esta alteración puede darse en pacientes con enfermedad renal crónica en diálisis (ERCD) o en pacientes que han recibido un trasplante renal; en este último escenario, puede persistir una excesiva secreción de PTH por la hipertrofia de las glándulas paratiroides; sin embargo, la secreción hormonal en esta población remite hasta en 90% de los casos después de 6 meses de realizado el trasplante.

El hiperparatiroidismo terciario se caracteriza por hipercalcemia e hiperparatiroidismo autónomo en el contexto de hiperparatiroidismo secundario persistente. El HPT3 se relaciona con calcificaciones extraesqueléticas o calcifilaxis, fracturas, dolor óseo, pérdida progresiva de la densidad mineral ósea, nefrocalcinosis, litiasis, disfunción o rechazo del aloinjerto, alteraciones neuropsiquiátricas, enfermedad cardiovascular y aumento de la morbimortalidad.

DIAGNÓSTICO

Hallazgos en pruebas de laboratorio 

El diagnóstico se realiza basándose en los estudios de laboratorio encontrando niveles elevados de PTH, calcio y fósforo, a diferencia del HPT1 donde los niveles de fósforo están disminuidos, así como el déficit de vitamina D.

La retención de fósforo provocada en la enfermedad renal, induce una hipersecreción del exceso de fósforo por la orina, por lo que existe un incremento neto de la excreción renal de fósforo que puede ser útil en un diagnóstico precoz

Por último, cabría destacar la presencia de una acidosis metabólica hiperclorémica, una elevación del cociente de cloro-fosfato y un aumento de los marcadores de remodelación ósea como la fosfatasa alcalina, osteocalcina e hidroxiprolinuria

Utilidad de las pruebas de imagen en el diagnóstico       

En cuanto a las pruebas de imagen, las lesiones radiográficas típicas son la resorción subperióstica, hueso difuminado con las corticales óseas delgadas, cráneo en "sal y pimienta" y las características estrías de Looser-Milkman.

La biopsia ósea es el gold standard en el diagnóstico de la afectación ósea, pero por su carácter invasivo y la dificultad de poder repetirla de forma seriada. Por ello, según las guías KDIGO (Kidney Disease: Improving Global Outcomes), los niveles de PTH en sangre son considerados un adecuado marcador de la enfermedad ósea ya que refleja el perfil metabólico del paciente.

 

Referencias:

Dorantes Cuéllar A, Martínez Sibaja C, Guzmán Blanco A. Endocrinología Clínica. Manual Moderno. 5a Edición. 2017. ISBN: 9786074482492. pág. 102

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Alcaide Lucena, M., Hernández García, E., Reyes Lartartegui, S., Gallart Aragón, T., García Rubio, J., Sánchez Barrón, MT, & Torné Poyatos, P. (2020). Hiperparatiroidismo secundario. Una actualización y revisión de la literatura. Cirugía Andaluza , 31 (3), 294–299. doi:10.37351/2020313.11

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